Спирограф СП-3000 спирография спирография спирография
Спирограф Спирограф
Программа программа для спирографа
Характеристики характеристики спирографа
Методики методики спирометрии
Стандарты стандарты спирометрии
Параметры параметры спирометрии
Инфо спирометрия
Отчет отчёты по спирометрии
Ссылки ссылки по спирометрии
Медоборудование медицинское оборудование
Партнёры
Прайс стоимость
Адрес адрес СПИРО.РУ
Реклама на сайте реклама на сайте

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА

«Концепция развития пульмонологической службы России на 2002-2007»

В истории России на государственном уровне впервые разработана целевая федеральная программа по болезням органов дыхания. Разработка и внедрение программы связана с необходимостью качественного изменения оказания медицинской помощи, диагностике и лечения большой группы больных с болезнями дыхательной системы, с осуществлением эффективных профилактических мероприятий в пульмонологии.

Современная трактовка пульмонологии включает болезни инфекционной и аллергической природы верхних и нижних дыхательных путей, а также злокачественные новообразования.

Федеральная целевая программа «Развитие пульмонологической службы России на 2002-2007 годы» (далее именуется - Программа) разработана во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации».

Цель Программы – развитие пульмонологической службы, которое позволит качественно улучшить диагностику, лечение, первичную, вторичную и третичную профилактику болезней органов дыхания и злокачественных новообразований, что приведет к существенному снижению инвалидности и смертности в этой группе патологий. Эта программа явится основой для разработки региональных программ, создания правовых и нормативных документов, планирования научных исследований в области пульмонологии. Программа охватывает эпидемиологию, медицинскую статистику, выявление, диагностику, профилактику, лечение и создание образовательных программ для больных. Она должна обеспечить рациональное использование ресурсов здравоохранения и объединения усилий правительственных, административных органов, неправительственных организаций, медицинской общественности, средств массовой информации.

Правовая основа программы – приказ Минздрава РФ, в котором необходима регламентация основных принципов и мероприятий работы пульмонологической службы, основанный на постановлении правительства Российской Федерации. В нем будут учтены отечественные и мировые достижения в области организации пульмонологической помощи, а также реальности современного отечественного общества

ОБОСНОВАНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ.

В России последние 25 лет характеризуются стремительным распространением инфекционных, аллергических, злокачественных новообразований органов дыхания, экологически обусловленных заболеваний легких, что нашло отражение в оригинальных документах ВОЗ и в целом ряде прочих инициатив Европейского респираторного Общества (ERS) и американского торакального общества ATS.

По прогнозам специалистов 21 век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечно-сосудистой системы и новообразованиями.

В середине 90-х годов Европейское Респираторное Общество (ERS) стимулировало проведение мультицентрических эпидемиологических исследований по наиболее распространенным заболеваниям органов дыхания. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики, с заболеваниями органов дыхания преимущественно верхнего отдела.

Распространенность патологии дыхательных путей носит глобальный характер и занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости по классам и группам болезней. Так по данным официальной медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) на 1999 год в лечебно-профилактических учреждениях с впервые зарегистрированными болезнями органов дыхания наблюдалось 16938,2 человека на 100000 населения.

Разночтения данных официальной медицинской статистики с общепринятыми мировыми стандартами, связаны с тем, что она учитывает лишь обращаемость больных в лечебно-профилактические учреждения. Научно обоснованные и стандартизированные эпидемиологические исследования в России не отвечают принципам доказательной медицины, носят периодический характер и не охватывают всю популяцию.

Заболеваемость органов дыхания в связи с обширностью территории Российской Федерации зависит от географического положения субъекта Федерации (табл.1). По данным мониторинга окружающей среды в 282 городах России среднегодовые концентрации пыли, аммиака, фтористого водорода, диоксида азота, сажи и других технических веществ, превышают предельно допустимые концентрации в 2-3 раза. При повышении концентрации нескольких исследуемых загрязнителей, уровень увеличения риска возникновения заболевания в среднем увеличивается на 18-20% для респираторных заболеваний и на 6-22% для злокачественных опухолей.

Таблица 1.

Распространенность, заболеваемость и смертность от заболеваний органов дыхания

НОЗОЛОГИЯ

Распространенность на 100000

Заболеваемость на 100000

Смертность на 100000

Болезни органов дыхания из них:

21711,7

16938,2

64,9

ХОБ

1698,0

186,0

19,3

Бронхиальная астма

548,6

40,7

4,8

Туберкулез органов дыхания

245,3

85,2

20,1

Пневмония

396,7

14,2

Рак трахеи, бронхов, легкого

74,8

43,3

46,8

Муковисцидоз

11,0

Нет данных

Нет данных

Расстройство дыхания во время сна

Нет данных

Нет данных

Нет данных

Инфекционные заболевания бронхо-легочной системы.

В абсолютных цифрах в России в 1999 году у взрослого населения было зарегистрировано 486 785 случая пневмонии, у подростков 15-17 лет - 30422, у детей до 14 лет – 230183, т.е. общее число пневмоний составило 747390 больных. Однако ошибки при диагностике пневмоний составляют около 30%, а число не учитываемых внутрибольничных пневмоний в 2,5 раз больше. По нашим расчетам, общее число заболеваний пневмонией в 1999 году у взрослых составило - 1 882 409, а среди всего населения России - 2 533 971. Таким образом, в России предположительно не учитывается 1 786 561 пневмония, что приводит к резкому увеличению числа больных с затяжным течением болезни и значительному росту у них гнойных легочных осложнений.

Туберкулез остается острейшей проблемой современного российского общества. С 1992 года стремительно возросла заболеваемость практически во всех возрастных группах населения. Она увеличилась более чем в 2 раза, так в 1992 году ее показатель составил 35,8 на 100000 населения, а в 1999 году - 85,2 на 100000 населения.

Рост заболеваемости детского населения наметился с 1970 года и составлял 7,9 на 100000 населения, а в 1999 году показатель заболеваемости достиг 17,9 на 100000 детского населения.

За прошедшее время с 1992 года поднялся и показатель больных с бациллярными формами туберкулеза с 15,5 до 30,8 на 100000 населения в 1999 году. Среди впервые выявленных больных больше стало пациентов с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза: в 1991 году они составили 1,9%, в 1999 году - 3,2% от всех впервые диагностированных больных. Количество умерших от туберкулеза по сравнению с 1990 годом увеличилось в 2,6 раза. В 1999 году умерло 29078 человек, показатель смертности составил 20,1 на 100000, причем у 4000 этот диагноз был впервые поставлен на аутопсии. По данным аутопсий некоторых соматических учреждений г. Санкт-Петербурга клинически не распознанный туберкулез органов дыхания составил 36%. Наиболее тяжелая эпидемиологическая ситуация по туберкулезу сложилась в местах заключения, в которых уровень смертности от туберкулеза превышает аналогичный показатель среди гражданского населения в 100 раз, а заболеваемости в 40 раз.

Увеличение больных с туберкулезной инфекцией и снижение финансирования на медикаментозное лечение стало способствовать росту популяций микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам. По итогам 1999 года в России числится 12645 больных с множественной лекарственной устойчивой формой туберкулеза или 10,5 % от всех больных с заболеваниями органов дыхания, выделяющих БК +.

Остается высокой и стоимость излечения туберкулеза (при показателе излечения 85%) при госпитализации в период проведения интенсивной фазы лечения (2-3 месяца) и проведении фазы продолжения лечения амбулаторно интермитирующим методом (2-4 месяца) и составляет 2142,17 долларов США.

Увеличение заболеваемости и смертности от пневмоний и туберкулеза связано со значительной резистентностью пневмококков и микобактерий к лекарственным препаратам, а также в связи с тем, что распространена ассоциации вирусов с пневмококками и микобактериями туберкулеза. Это утяжеляет течение болезни.

В связи с био-терроризмом в США на первое место выходит проблемма респираторного варианта сибирской язвы. С таким вариантом течения этого заболевания впервые столкнулись в 1979 году в Свердловской области, когда была описана патологическая симптоматика. В настоящее время по данным Н.Н.Каркищенко в России имеется около 35 тысяч захоронений умерших от сибирской язвы.

Бронхиальная астма, хронический бронхит.

За последние 10-15 лет уровень заболеваемости бронхиальной астмой (БА) среди населения России вырос более чем в 3 раза, и в 1999 году составил 3,9%, что является самым низким показателем в странах Западной Европы. Это связано с низкой выявляемостью бронхиальной астмы легкого течения и постановкой на учет только больных с тяжелой и инвалидизирующей формами болезни.

Внедренные в 90-х годах в России вопросники BMRC, ECRHS, международные проекты GINA, ISAAC, национальные программы по борьбе с бронхиальной астмой позволили улучшить эту ситуацию.

По данным НИИ пульмонологии МЗ РФ при эпидемиологическом скрининге преобладали больные БА с легкой степенью тяжести (78,6%), в то время как среди пациентов, стоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях большую часть составляют больные БА со средней степенью тяжести и тяжелого течения (90,2%). Проведенный анализ заболеваемости БА у детей 7 городов России по отчетам медицинских учреждений выявил 5,8% больных, тогда как показатели исследования по программе ISAAC в тех же населенных пунктах выявили дополнительно 52,8% больных. С учетом эпидемиологических исследований в России бронхиальной астмой болеет около 7 млн. человек, однако на учете состоит лишь 1 млн. человек.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) (табл.1) относится к числу наиболее распространенных легочных заболеваний.

Проведенный анализ с использованием современных методов исследования функции внешнего дыхания выявил несоответствие, по сравнению с международными данными, между низкой распространенностью и высокой смертностью от ХОБ. Учитывая данные эпидемиологических исследований можно предположить, что истинная распространенность ХОБ среди взрослого населения России превышает 8 млн. человек (1 883 356 - данные официальной статистики).

Рак легких занимает лидирующее место по распространенности среди раковых заболеваний человека. Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легких составляют в России 74,8 на 100000 населения, и за последние 10 лет число их увеличилось в 1,7 раза. Число больных с впервые выявленными заболеваниями составляют 43,3 на 100000 населения, причем мужчин 78,2, а женщин 12,6 на 100000 населения.

На учете в онкологических диспансерах состоит 31,5 %, причем, только у 49,9% из них диагноз верифицирован морфологически, что является самым низким показателем в Европе. В 1999 году смертность от рака легких составила 46,8 на 100000 населения и наибольшая приходится на возраст 70-74 лет со значительным преобладанием мужчин. Смертность от злокачественных новообразований сокращает среднюю продолжительность предстоящей жизни мужского населения России на 2,9 года, женского на 2,2 года.

В России продолжает существовать сложность диагностики и лечения муковисцидоза (особенно у взрослых), интерстициальных заболеваний легких, расстройств дыхания во время сна. Официальных данных по распространенности, заболеваемости и смертности при муковисцидозе практически не существует. Создание Федерального центра при НИИ пульмонологии МЗ РФ позволило подойти к созданию регистра. Применение лечебно-профилактических программ увеличило продолжительность жизни больных муковисцидозом до 23 лет, однако по сравнению со странами Западной Европы разница составляет 20 лет.

В настоящее время в России курит около 70% населения с большим вовлечением в этот процесс детей и подростков, что приводит к увеличению числа больных с патологией органов дыхания, появлению врожденной патологии легких, увеличению числа больных раком легкого. Тем не менее эпидемиологических исследований, касающихся взаимосвязи табакокурения и патологии органов дыхания в России практически не проводилось. Не существует государственной программы по лечению табачной зависимости.

Средние данные по стоимости лечения сложно представить, поскольку существует большой разброс в данных по различным регионам. Так стоимость лечения 1-го больного бронхиальной астмой тяжелого течения может колебаться от 160 до 930 $ США, больного раком легкого в неспециализированном стационаре составляет 110$, а полный курс палеотивной специализированной помощи 936 $.

В результате фармако-экономического исследования, выполненного доктором В. С. Ермаковым и академиком В. М. Корчагиным в г. Калуге, было установлено, что стоимость лечения (прямые расходы) на больного с тяжелым течением бронхиальной астмы составила в Калуге в 1996г. 2550 долларов США и более 60% от этой суммы приходилось на вызов скорой помощи и госпитализацию больного человека. Эти данные показывают необходимость быстрейшего внедрения унифицированных схем оценки фармакоэкономики и стандартов в оказании медицинской помощи больным с легочной патологией.

Пульмонологическая помощь в России продолжает улучшаться и в настоящее время созданы хорошие предпосылки для дальнейшего развития данного направления.

В настоящее время в России работают пульмонологические центры во Владивостоке (проф. Г.И. Суханова), в Благовещенске (акад. РАМН М.Т. Луценко), в Барнауле (проф. Я.И. Шойхет), В Новосибирске ( акад. РАМН Л.Д. Сидорова), в Красноярске (Е.М. Пупко), в Екатеринбурге (доц. И.В. Лещенко), в Смоленске (проф. А.И. Борохов), в Самаре (проф. Б.И. Медников) и институты пульмонологии в Москве и С.-Петербурге. Перечисленные центры являются наиболее активно работающими, и они определяют высокий уровень диагностики и лечения больных с патологией органов дыхания. Необходимо сказать о прогрессе, достигнутом в последние годы в области детской пульмонологии, чему содействовала активная деятельность проф. С.Ю. Каганова, проф. Н.А. Геппе, проф. М.И. Балаболкина и целой группы других профессоров педиатров.

Дальнейшее развитие пульмонологической службы связано с переходом на социально ориентированную медицину, улучшением качества подготовки врача пульмонолога с внедрением генной диагностики и терапии, активной борьбы с табакокурением и создания Федеральной программы по основным нозологиям.

КОНЦЕПЦИЯ

1) Основой организации пульмонологической службы России должна быть государственная социально-ориентированная политика направленная на качественное улучшение специализированной помощи населению и осуществления первичной, вторичной и третичной профилактики при заболеваниях органов дыхания.

2) Внедрение в практическое здравоохранение России международных рекомендаций по эпидемиологическим программам выявления болезней органов дыхания на основе опросников ERS и ATS для интеграции в мировую пульмонологию и для всероссийского упорядочивания учета болезней органов дыхания.

ЗАДАЧИ КОНЦЕПЦИИ:

1.Разработка и внедрение в практическое здравоохранение России международных рекомендаций для выявления на ранних этапах таких заболеваний как бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, профессиональная патология легких, пневмония, рак легкого, муковисцидоз и создание статистического центра НИИ пульмонологии МЗРФ по учету заболеваемости и смертности, а также выявление ошибок диагностики.

2. Для раннего выявления, профилактики и лечения респираторных инфекций мульти дисциплинарное объединение отоларингологов, рентгенологов, врачей общей практики и пульмонологов. При диагностике рака легкого в этом процессе должно иметь место содружество между врачами общей практики, онкологами, рентгенорадиологами, патологоанатомами и пульмонологами. Для выявления, профилактики и лечения аллергических заболеваний легких необходимо участие врачей общей практики, кожно-венерологов, аллергологов и пульмонологов. Диагностику туберкулеза легких необходимо проводить совместно фтизиаторам, рентгенологам, врачам общей практики и пульмонологам.

3. Создание методического центра по разработке клинических рекомендаций по пульмонологии для анализа заболеваемости, смертности и аудита по оценке эффективности лечения больных с болезнями органов дыхания на базе Федерального Центра по пульмонологии.

4. Разработать и внедрить современные обучающие программы по пульмонологии, учебники на бумажных и электронных носителях по пульмонологии в Вузах и факультетах повышения квалификации. Создание непрерывной системы обучения врачей по пульмонологии.

5. Структурная реорганизация отделений пульмонологии неотъемлемой частью которых должна быть поликлиника – дневной стационар, наличие в отделении блока интенсивной терапии (реанимации), боксированных палат. Главным принципом должно быть приравнивание пульмонологических отделений к инфекционным (придание статуса инфекционного) с дополнительной оплатой 25% за вредные условия труда. Необходимо пересмотреть принципы лечения больных с туберкулезом. Если он выявлен в пульмонологическом отделении, то больной переводится в боксированную палату, где и продолжается лечение до полного выздоровления.

6. В рамках центров обязательное наличие хирургических стационаров для пульмонологии, числом коек не менее 25, палат и отделений интенсивной терапии на 4-12 коек. Отделения пульмонологии в России должны соответствовать стандартам Западной Европы.

7. Для стандартизации диагностики и лечения необходима разработка клинических рекомендаций, стандартов диагностики и лечения, обязательное использование формулярной системы.

8. Укрепление материально-технической базы центров и отделений по пульмонологии за счет федерального и региональных бюджетов, ОМС и ДМС.

9. Укрепление поликлинической сети для диагностики, лечения и диспансерного наблюдения для больных с хронической легочной патологией. Создание реанимационных отделений (отделений интенсивной терапии), штатного расписания с оплатой вредных условий труда.

10. Создание федеральной сети по кислородотерапии больных на дому по типу французского отделения «АНТАДИР», физиотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

11. Разработать и внедрить программу по выявлению и лечению табачной зависимости, открыть сеть кабинетов по лечению табачной зависимости. Подготовка методических пособий и рекомендаций по лечению табачной зависимости.

12. Укрепление материально-технической базы, разработка и внедрение отечественных лекарственных препаратов, в первую очередь противоастматических.

13.Разработка принципов внедрения фармакоэкономики в пульмонологическую службу.

14. Укрепление материально-технической базы, первоочередное финансирование и создание лабораторий по изучению физиологии дыхания, определения СО, NO, измерения pH выдыхаемого воздуха, биохимия и иммунология выдыхаемого воздуха, бактериологических и цитологических лабораторий, кабинетов бронхоскопии, лабораторий по диагностике и лечению нарушений дыхания во время сна.

15. Создание общероссийского регистра по муковисцидозу. Разработка и внедрение амбулаторного антибактериального (внутривенного) лечения больных с муковисцидозом. Обработка и внедрение принципов реанимации больных муковисцидозом в стационаре. Создание обучающих курсов для больных с муковисцидозом.

16. Разработка и внедрение методов интенсивной терапии при массовых экологически обусловленных поражениях органов дыхания (пожары, химические воздействия и т.д.)

17. Дальнейшая разработка и повсеместное внедрение образовательных программ для врачей ,медсестер, больных с патологией легких, пропаганда знаний по пульмонологии в обществе в целом.

18. Разработка принципов социальной защиты больных с патологией легких и врачей пульмонологов (обязательная доплата за вредные условия труда – 25% от основной ставки, продолжительность отпуска – 35 дней).

19. Создание общественных фондов для диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, ХОБЛ, муковисцидоза, хронической дыхательной недостаточности, для больных нуждающихся в пересадке легкого (эмфизема, фиброзирующий альвеолит, муковисцидоз, первичная легочная гипертензия).

ОРГАНИЗАЦИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ.

Пульмонологическая служба страны включает в себя создание Федерального Центра по пульмонологии под руководством главного пульмонолога России, а также 7 региональных пульмонологических центров согласно делению на административные округа. Задачами этих центров является раннее выявление болезней органов дыхания на основе эпидемиологических программ по опросникам ERS ATS. Для этого необходимо создать центр по учету заболеваемости и смертности по болезням органов дыхания, ошибок клинической диагностики и причин их возникновения.

Эти изменения должны определяться законодательными и иными правовыми актами Российской Федерации, ее субъектов, нормативными документами Минздрава РФ, министерств и ведомств.

Пульмонологическая служба страны призвана обеспечить помощь гражданам России, гарантирована государством и осуществляется на основании принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности и равных возможностей для всех граждан. Пульмонологическую помощь оказывают государственные и муниципальные организации, имеющие лицензию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Основным источником финансирования пульмонологической службы являются федеральные, республиканские, краевые, областные, и местные бюджеты, а также фонды обязательного медицинского страхования, внебюджетные источники.

 

СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ.

Основными звеньями специализированной пульмонологической службы являются Всероссийский федеральный центр по пульмонологии, региональные центры пульмонологии, научно-исследовательские институты в Москве и Санкт-Петербурге, пульмонологические отделения с поликлиникой и дневным стационаром, аллергологические отделения, аллерго-кабинеты, антиникотиновые кабинеты.

Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗРФ (Москва), научно-исследовательский институт пульмонологии (С.-Петерсбург) и Всероссийский Федеральный Центр пульмонологии являются центрами научно-исследовательской, организационно-методической, консультативной, клинической и образовательной работы. За НИИ пульмонологии МЗРФ сохраняется функция головного учреждения Минздрава России по проблемам пульмонологии. Функции головного и региональных НИИ определяются положениями Минздрава РФ.

Для укрепления вертикали управления пульмонологической службы необходимо возобновления иерархической системы курации пульмонологических учреждений страны со стороны главного пульмонолога страны и секции по пульмонологии при МЗРФ. К работе по курации должны привлекаться профильные кафедры медицинских Вузов страны.

Основными базовыми учреждениями, осуществляющими пульмонологическую помощь являются пульмонологические отделения с поликлиникой и дневным стационаром, а также с блоком (палатой) интенсивной терапии (реанимации) и боксированными палатами. Главным принципом организации пульмонологического отделения должно быть приравнивание их к инфекционным отделениям по статусу с дополнительной оплатой сотрудников 25% заработной платы за вредные условия труда.

Представляется целесообразным лечение больных туберкулезом впервые выявленным в отделении пульмонологии в соответствующих палатах-боксах. В рамках региональных центров областных, краевых больниц должны быть развернуты торакальные отделения не менее чем на 25 коек.

Для совершенствования диагностики, учета и лечения больных с заболеваниями органов дыхания следует пересмотреть и модернизировать:

- систему учета и отчетности на основе современных информационных технологий;

- стандартизировать методы диагностики и лечения больных с патологией органов дыхания;

- пересмотреть продолжительность основного курса лечения при разнообразных видах патологии легких;

- пересмотреть сроки и критерии излечения при БА, ХОБ, пневмонии, муковисцидозе, туберкулезе легких;

- обосновать и выделить группы диспансерного наблюдения для разных видов патологии легких;

- создать и внедрить антиникотиновые программы;

- создать и внедрить федеральную и региональные сети оказания кислородо-терапии и неинвазивной вентиляции легких на дому для тяжелых больных с патологией легочной и сердечно-сосудистой патологией;

- создать и поддерживать федеральный регистр больных муковисцидозом с дальнейшим совершенствованием амбулаторной и стационарной помощи взрослым больным;

- разработать положения о получении бесплатных лекарственных средств и получении инвалидности больных с тяжелой дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью, приравняв их к больным с бронхиальной астмой;

- разработать, усовершенствовать и внедрить региональные целевые программы по пульмонологии;

- усовершенствовать и привести в соответствие терминологические обозначения в детской и взрослой пульмонологии;

- ввести вертикальную единую отчетность главных пульмонологов регионов перед главным пульмонологом России;

- разработать, внедрить должностные инструкции для главных пульмонологов регионов с проведением для них постоянно-действующих школ в рамках Ежегодных Конгрессов по болезням органов дыхания;

- внедрить шкалы по оценке тяжести различных видов патологии легких.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ.

Одним из важнейших разделов пульмонологической службы является регулярно обновляемая национальная образовательная программа по пульмонологии для подготовки медицинских кадров, совершенствования образования врачей и просвещения населения (школы для больных с патологией органов дыхания).

Преподавание пульмонологии в медицинских Вузах:

- обязательное создание кафедр и курсов по пульмонологии с обучением не менее 300 часов после прохождения курса госпитальной терапии;

- создание модели врача-пульмонолога с учетом опыта подготовки в Германии, Франции, Англии и США, включающей обучение в интернатуре в течении 1 года, в 2-3 годичной ординатуре с получением прежде всего практических навыков по бронхологии, исследованию функции внешнего дыхания, по рентгенологии, цитологии, по проведению пункции плевральных полостей, навыков по интенсивной пульмонологии;

- подготовка специалистов проводиться в специализированных центрах с последующей сдачей экзаменов,  получением лицензий и сертификатов врача-пульмонолога;

- один раз в 3 года обязательное прохождение курсов усовершенствования врачебной квалификации сроком 1,5-2 месяца со сдачей выпускных экзаменов по практической и теоретической пульмонологии.

Вопросы эпидемиологии, диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией органов дыхания является обязательным компонентом сертификации циклов врачей всех специальностей.

Национальная программа по пульмонологии и ее компоненты в вопросах обучения врачей предусматривает создание лицензируемых Минздравом РФ федеральные и межрегиональные обучающие центры на базе кафедры ФПК Вузов, центральных НИИ пульмонологии.

В рамках обучения пульмонологии необходимо создание и распространение методических документов Минздрава России, стандартов диагностики и лечения, клинических рекомендаций, формулярных систем, монографий и периодических изданий по вопросам пульмонологии (журналы, сборники трудов), организация и проведение конгрессов, региональных конференций и съездов.

Необходимо продолжить разработку программ для обучения больных по отдельным нозологическим формам. В основу таких школ следует положить накопленный огромный опыт по созданию и проведению астмо-дней, астмо-школ, образовательной литературы в виде журналов и методических рекомендаций.

Образовательные программы разрабатываются на базе центров по пульмонологии, аллергологических и пульмонологических отделений.

Следует продолжить работы по комплайнсу между врачом и пациентом с учетом адаптации и совершенствования мировых разработок.

Усовершенствовать и внедрить программы по оценке качества жизни больных с патологией органов дыхания.

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ.

Целью государственной системы мониторинга является улучшение управления пульмонологической службой страны. Эта цель достигается за счет получения и постоянного обновления информации эпидемиологического и организационного содержания. Сбор информации осуществляется с помощью унифицированного блока компьютерных программ на основе персонального учета больных заболеваниями легких и аналитических регистров.

На территориальном уровне система мониторинга осуществляется региональными центрами, профильными НИИ медицинских вычислительных центров.

Центральным звеном государственной системы мониторинга болезней органов дыхания, является статистический центр по учету заболеваемости и смертности при НИИ пульмонологии МЗ РФ и обществе пульмонологов.

Формирование баз данных осуществляется на основе утвержденных стандартных учетных и отчетных форм. При использовании территориальных форм учета они должны быть согласованы с Минздравом РФ.

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Пневмония.

Диагностика пневмонии не относиться к числу сложных медицинских задач, если соблюдать определенные правила. Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмония. Он складывается из пяти признаков. Первый признак относиться к началу заболевания. Пневмония острое заболевание, сопровождается лихорадкой и повышением температуры. Второй признак – появление кашля и отделение гнойной мокроты. Третий признак – укорочение легочного звука и появление аускультативных феноменов пневмонии над пораженным участком легкого. Четвертый – лейкоцитоз или лейкопения, последняя бывает реже, с нейтрофильным сдвигом и, наконец, пятый признак, входящий в понятие «золотого стандарта», выявляемый с помощью рентгенологического метода - инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Несмотря на это для российский врачей число врачебных ошибок при диагностике пневмонии составляет около 30%. Первая группа ошибок связана с клиническим обследованием больных, к которым относиться недоучет анамнестических данных и объективного обследования больных, особенно перкуссии и аускультации.

Вторая группа ошибок, связана с динамическим наблюдением за больными. Существует правило, повторного осмотра больного пневмонией на второй день, как врач стал наблюдать своего больного и назначил лечение. Если исходная картина острого инфекционного заболевания была неясна при первичном осмотре больного, то она, как правило, становиться очевидной на второй день наблюдения.

Третья группа ошибок приходиться на два необходимых метода обследования: анализ крови и рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В практической деятельности допускаются две крайности: одна из них связана с переоценкой рентгенологических данных, вторая – с недоступностью проведения важного диагностического метода. Таким образом, для решения задачи качественного улучшения диагностики пневмонии необходимо врачам повсеместно овладеть «золотым стандартом».

Однако, нельзя упрощать задачу внутренней медицины. Развернутый клинический диагноз подразумевает этиологическую верификацию возбудителя, определение локализации пневмонии, установление степени тяжести и осложнений, вызванных течением заболевания или их природа, носит ятрогенный характер.

Пневмония является актуальной проблемой в российском здравоохранение. Наиболее важными вопросами, над которыми необходимо сконцентрировать усилия как местных, так и федеральных институтов улучшение качества диагностики.

В настоящее время очевидно, что в практических целях необходимо внедрить «золотой стандарт» в диагностике пневмонии, классификацию Европейского общества пульмонологов и стандарты эмпирической терапии различных клинических форм пневмонии. Одним из актуальных вопросов в лечение больных пневмонией: «Где место для проведения лечения?» Большая часть больных должна лечение получать в амбулаторных условиях, это касается больных с легким течением заболевания. Больные со средней и тяжелой степенью тяжести должны быть госпитализированы в терапевтические или пульмонологические стационары лечебных учреждений РФ, исходя из того факта, что летальность при этих стадиях тяжести от пневмоний превышает 10%.

Необходимо проведение мониторинга возбудителей пневмоний; особое значение приобретает исследование резистентности патогеннов к противовоспалительным препаратам, активный поиск атипичных возбудителей, так как на сегодняшний день около 30% больных пневмонией этиологию установить не удается. В условиях рыночной экономики особое значение приобретают фармако-экономические программы для выработки рациональных схем терапии больных пневмониями. Эти исследования рекомендуются провести во всех регионах России. Значительная часть больных с пневмониями нуждается в интенсивной терапии, практическому здравоохранению предстоит осваивать и внедрять современные методы интенсивной пульмонологии. Приоритетным направлением следует признать разработку реабилитационных программ больных, перенесших пневмонию. Особое значение приобретает связь детской и взрослой пульмонологии.

Бронхиальная астма.

Наиболее важным аспектом является более полная выявляемость больных, особенно с начальными стадиями бронхиальной астмы. Детские пульмонологи западных стран накопили опыт излечения больных детей бронхиальной астмой, что было подтверждено морфологическими данными и длительными наблюдениями. Современная трактовка болезни предполагает полное излечение от болезни, если лечение было назначено адекватно состоянию больного и выраженности воспалительного процесса.

На современном этапе в России приняты руководства по детской и взрослой астме, значительно возрастает интерес к данной проблеме и можно ожидать в ближайшие годы выравнивание с западными стандартами. Основные критерии в постановке диагноза бронхиальной астмы: правильно собранный анамнез, в котором часто больные сообщают о кашле, особенно возникающем в ночные часы. Врач осматривает больного в дневные часы и в легких порой не находит характерных аускультативных признаков заболевания. Современная рекомендация врачу состоит в обучение пациента измерению скорости выдоха с помощью пикфлоуметра два раза в день: утром и вечером. При повторной консультации пациент должен врачу показать свой график дневной и вечерней пикфлуометрии. Если разница в показателях утреннем и вечернем составляет 20 % и более, то у такого человека высокая степень вероятности диагноза бронхиальной астмы. Этим приемом врач обучает больного для правильного мониторирования своего лечения. Необходимо подчеркнуть, что на этом не ограничивается диагностический процесс бронхиальной астмы. Программа исследования включает аллергологическое обследование, рентгенологическое, производятся исследования крови и мокроты, обращается внимание на уровень эозинофилии. Указанный комплекс относиться к числу обязательных диагностических процедур.

Программа лечения строиться, в первую очередь, в зависимости от степени тяжести болезни. При легкой и средней степени тяжести в качестве базисной терапии используют нестероидные противовоспалительные препараты, при более тяжелых степенях тяжести назначают ингаляционные стероидные гормональные препараты. Согласно Монреальскому протоколу, при назначении противоастматических препаратов надо избегать фреон-содержащих ингаляторов. Предпочтение отдают ингаляциям, когда лекарственная форма представлена в виде сухого порошка. Симптоматическая терапия включает селективные симпатомиметики, ксантиновые препараты и М-холинолитики. Лечение меняется в период обострения болезни и, особенно при развитии таких серьезных побочных проявлений, какими является астматическое состояние. В современной клинической практике предпочтение отдают небулайзерному способу введения симпатомиметиков и холинолитиков.

В практике врачей России превалирует внутривенное введение раствора эуфиллина и стероидных гормональных препаратов, а в практике врачей Запада на первое место выходит использование небулайзера и аэрозольный способ введения противоастматических препаратов. Проведеные экспериментальные исследования в Москве и Екатеринбурге показали высокую эффективность указанных методов в условиях работы скорой медицинской помощи и приемных отделений больниц, в которые поступают больные в тяжелом состояние.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ).

Принято выделять три степени тяжести ХОБ. Первая стадия, которая трудно диагностируется из-за скудных клинических проявлений, характеризуется симптомом кашля и скудным отхождением мокроты; при исследовании функции внешнего дыхания происходит снижение скорости выдоха до 70% от должной величины. Больные люди, как правило, не испытывают одышки, они адаптируются к этим изменениям. Существенных изменений со стороны крови, ЭКГ не происходит. При рентгенологическом исследование выявляются признаки бронхита и начальные проявления гиперинфляции легочной ткани.

Вторая стадия ХОБ характеризуется нарастанием клинических и функциональных изменений. В клинической картине к существующим симптомам кашля и мокроты присоединяется одышка, интенсивность проявления которой возрастает в периоды обострения ХОБ. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются признаки нарастающей обструкции дыхательных путей, о чем свидетельствует снижение скорости выдоха на 60% от должной величины. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки возрастающей гиперинфляции и склероза стенок бронхов, начальные проявления пневмосклероза. ЭКГ исследование выявляет признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Третья стадия ХОБ характеризуется развитием симптомо комплекса хронической дыхательной недостаточности, о чем свидетельствует одышка в состоянии покоя и ее интенсивное нарастание при обострении болезни, при физической нагрузке, во время кашля. При оценке степени тяжести дыхательной недостаточности необходимо исследовать напряжение кислорода в артериальной крови. Показатель 60 мм. рт. ст. и ниже свидетельствует о терминальной степени дыхательной недостаточности. При этой стадии ХОБ происходит значительное снижение скорости выдоха. Она составляет 50% и ниже от должной величины. Признаки гипоксемии проявляются нарастающим эритроцитозом и вязкостью крови. На ЭКГ часто выявляются аритмии и признаки легочного сердца. При рентгенологическом исследование обнаруживаются признаки легочного сердца и диффузный пневмосклероз в сочетании с эмфиземой легких.

Программа лечения включает борьбу с факторами риска, приведших к развитию ХОБ. Большую роль имеет отказ от курения, что приносит значительный лечебный эффект особенно при начальной стадии развития болезни. Медикаментозная программа ХОБ включает назначение холинолитических, симпатомиметических средств и ксантиновых препаратов, при неэффективности этой терапии и нарастание тяжести клинических проявлений болезни всегда рекомендуется назначить ингаляционные кортикостероиды. Системные глюкокортикостероиды рекомендуется по возможности избегать, из-за их миопатического эффекта, что может усугублять утомление дыхательных мышц и способствовать нарастанию тяжести дыхательной недостаточности.

С развитием признаков дыхательной недостаточности снижается эффективность медикаментозной терапии. Патогенетическим методом лечения терминальной дыхательной недостаточности является длительная терапия кислородом. Опыт некоторых стран (Франция, Англия, США) свидетельствует о чрезвычайной эффективности длительной терапии кислородом в домашних условиях. В России делаются первые попытки наладить длительную терапию кислородом. Дальнейший этап развития этого лечебного направления связан с согласованной политикой МЗ РФ, ФОМС и региональными структурами управления практического здравоохранения России.

Эмфизема.

Диагностическая программа включает обязательное исследование функции внешнего дыхания, необходимо провести бодиплетизмографию, которая дает более углубленную информацию об эмфиземе легких и степени ее выраженности. Решающим показателем является уровень остаточного объема легких.

Рентгенологические методы исследования, которые традиционно используются для подтверждения диагноза, существенно дополнились в настоящее время методом компьютерной томографии. С ее помощью более точно определяется локализация эмфизематозных участков легких, что имеет прогностическое значение, и влияет на выбор методов лечения. Подобные клинические истории буллезной болезни легких возникают у лиц, как правило, мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, т.е. в самый активный период их трудовой деятельности. Рецидивирующие двухсторонние пневмотораксы могут привести к смертельному исходу.

Генетическое исследование показано проводить у лиц, у которых эмфизема проявляется в молодом возрасте и часто сочетается с циррозом печени. В общей популяции, генетически обусловленный дефицит ингибитора альфа-1-антитрипсина встречается менее 1%. В последние несколько лет внимание привлек ген, контролирующий активность экстрацеллюлярной супероксид дисмутазы.

В лечении эмфиземы легких удалось достичь хороших результатов. В клинической практике врачей Германии, США и некоторых других стран, стали применять ингибитор альфа-1-антитрипсина, полученный с помощью техники генной инженерии. Большим достижением явились современные торокоскопические операции по резекции эмфизематозных участков легких, Показаниями к таким операциям является буллезная болезнь легких, осложненная рецидивирующими пневмотораксами, важным критерием так же является прогрессирующие снижение функциональных показателей вентиляционной функции легких и нарастающие признаки дыхательной недостаточности. Диффузные буллезные изменения в легких должны рассматриваться как показания к трансплантации легких.

Важной задачей для практического здравоохранения России является качественное улучшение диагностики эмфиземы легких и возможность генетического исследования, особенно у лиц молодого возраста, активное исследование параметров функции внешнего дыхания, широкое внедрение торокоскопических операцией, направленных на резекцию эмфизематозно измененных участков легочной ткани.

Муковисцидоз.

В лечении муковисцидоза достигнут прогресс. С начала 80 годов проводятся программы по оптимизации лечения и интернациональная программа по генной терапии больных муковисцидозом. Лечебные программы включали принципы диспансеризаций с активным назначением кинезотерапии, лечебного питания, приема ферментных и витаминных препаратов.

В период обострения назначались антибиотики. Муковисцидоз потребовал разработать новые принципы антибактериальной терапии с внутривенным введением антибиотиков по венозным катетерам в домашних условиях. В выборе антибиотиков предпочтение отдается цефалоспоринам последних генераций и новому поколению фторхинолонов. Стоимость лечения больных муковисцидозом достаточно высока, но лечебные программы позволили существенно продлить жизнь таких больных.

У взрослых пациентов болезнь приобретает новые черты, обусловленные, в первую очередь, осложнениями. Так, более тяжело протекает инфекционный процесс из-за часто возникающей резистентности микроорганизмов, нарастает дыхательная недостаточность, часто развиваются пневмотораксы и порой фатальные легочные кровотечения. Сегодня можно говорить о сближении детской и взрослой программ по муковисцидозу. Этот подход лучше отработан в Москве и С.-Петербурге, так как в этих городах есть подготовленные научные кадры. Опыт этих центров желательно распространить на другие регионы России. Продолжительность жизни больных муковисцидозом возросла на 10-15 лет, однако отставание от западных клиник составляет приблизительно этот же срок.

Актуальными вопросами в этой проблеме является достоверная генетическая диагностика, обученный врачебный и сестринский персонал, способный обеспечить эффективные лечебные программы. Важное место занимают организаторы здравоохранения, без которых реализовать эти программы исключительно сложно. Родители детей, больных муковисцидозом, создают ассоциацию, что необходимо всячески поддерживать. В перспективе для России остается актуальной генная терапия муковисцидоза. В настоящее время в небольшое количество клиник внедрены методы лечения с помощью генно-инженерной ДНК-азы.

Диффузные паренхиматозные заболевания легких.

Патогенетически выявляется определенная стадийность в развитии интерстициального фиброза легких. Начальные стадии, для большинства клинических форм, характеризуются альвеолитом. При этой стадии преимущественно нейтрофилы (нейтрофилезный альвеолит) или лимфоциты (лимфоцитарный альвеолит) мигрируют в альвеолярное пространство.

Если эти изменения протекают бурно, то у больного человека появляется сухой кашель и прогрессирует одышка, особенно больного беспокоит немотивированная одышка. При этом могут выслушиваться характерные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон, которые напоминают шум трения листочков целлофана. В большинстве наблюдений эта фаза интерстициального фиброза протекает скрыто и одышка появляется тогда, когда процесс перешел на интерстицию. Активация фибробластов происходит под влиянием тех клеток, которые мигрировали в альвеолярное пространство. В межуточной ткани начинает откладываться коллаген и наступает завершающая стадия - прогрессирующий фиброз легких (некоторые авторы обозначают такое легкое термином «сотовое легкое»).

Диагностическая программа включает тщательно собранный анамнез, наличие профессиональных вредностей, перенесенные инфекции, прием определенных лекарственных препаратов, другие заболевания, включая системные и онкологические. Обычно, к данным анамнеза приходиться возвращаться несколько раз. Наибольшую информацию дают рентгенологические методы исследования органов грудной клетки и функция внешнего дыхания. Интерстициальный характер поражения в сочетании с признаками расстройства вентиляционной функции по рестриктивному типу является важным этапом в дальнейшем завершающем этапе диагностики, который включает наряду с иммунологическими методами, бронхоальвеолярный лаваж и цитологическое исследование клеточного состава лаважной жидкости. В сложных диагностических случаях показана открытая биопсия легких.

Больные с интерстицальным фиброзом легких относятся к категории сложных как в диагностическом плане, так и выборе программы лечения. Рекомендуется весь этот комплекс проводить в пульмонологических центрах, в которых есть специалисты подготовленные к решению этих задач. Перед врачом общей практике стоит задача дифференциальной диагностики одышки, которая требует проведения указанных диагностических мероприятий.

Рак легких.

Россия является мировым производителем асбеста, который относиться к числу канцерогенов, влияющего на развитие мезотелиомы плевры. Высоко значение табакокурения в возникновение рака легких. Учитывая большое распространение курения в России можно предполагать его негативное влияние на дальнейший рост числа больных раком легкого.

Сложность проблемы состоит еще и в том, что надежных методов ранней диагностики рака легких нет. Поэтому один из наиболее эффективных методов лечения этой болезни – хирургический - ограничен из-за запоздалой диагностики процесса. В России достаточно широко применяются методы радиотерапии. Как паллиативный, он обеспечивает выживаемость в течение трех летнего периода от 5 до 25 % пациентов.

В последние годы более широко стали проводить химиотерапию. Апробируются новые схемы лечения с включением интерферона, интерлейкинов и циклоспорина. Продолжает сохраняться большой интерес к иммунологическим препаратам.

Определенный прогресс достигнут с развитием бронхоскопических методов и внедрением методов резекции бронхокарциномы с помощью лазерной техники.

Сохраняется живой интерес к дальнейшему развитию брахитерапии. Положительный опыт накоплен с применением Иридия-192. В последние годы активно стали разрабатываться методы фотодинамической терапии больных раком легкого. Фотосенсибилизирующие субстанции апплицируются во время проведения бронхоскопии в просвет дыхательных путей.

В проблеме рака легкого особую актуальность приобретает программа по профилактике ракового заболевания. На первое место выходит борьба с курением, улучшение экологии, снижение действия поллютантов на промышленных производствах, в жилых и общественных помещениях.

Реализация подобного рода программ возможна при объединяющих усилиях общества. Примером могут служить США, где снижение числа больных с вновь выявленными формами рака легких общество связывает с успешным проведением анти-смокинговой программы.

Расстройства дыхания во время сна.

Для практического здравоохранения проблема расстройств дыхания во время сна является относительно новым направлением. Клиническая картина течения заболевания достаточно разнообразна. У таких людей часто регистрируется повышение артериального давления, особенно в утренние часы. Они являются кандидатами на внезапную коронарную смерть и развитие нарушения мозгового кровообращения. У этой категории людей возникают серьезные проблемы с дыханием. Современные методы диагностики выделяют различные варианты апноэ: центральное и обструктивное. В клинической практике чаще встречаются больные с обструктивным апноэ, которое возникает из-за блокады верхних дыхательных путей мягким небом или гипертрофированными тканями ротоглотки. У таких людей часто возникает синдром громкого ночного храпа.

«Медицина сна» оказала существенное влияние на многие направления в терапии. Так, в кардиологии произошли существенные изменения в трактовке артериальной гипертонии и коронарной болезни. В неврологии это коснулось диагностики эпилепсии, опухолей мозга и оценке мозгового кровообращения. За последние годы произошли существенные трансформации представления о самом сне. В пульмонологии появились новые данные о ночной гипоксемии и ее роли в развитие легочной гипертензии, обострения воспалительного процесса при астме и бронхите в ночные часы. Можно составить большой список, который может быть добавлен проблемами со стороны ЛОР органов, стоматологическими заболеваниями, гастроэнтерологическими, психиатрическими и т.д.

В течение двух последних десятилетий стремительно менялись методы лечения. На смену оперативным методам лечения на мягком небе пришла чрезмасочная неинвазивная вентиляция легких (НВЛ). Она проводится в режимах вентиляции с постоянным давлением в дыхательных путях (СРАР) или перемежающегося давления в дыхательных путях (BiPAP). Эффективность НВЛ подтверждена в многочисленных эпидемиологических исследованиях, выполненных в последние годы практически во всех передовых странах мира.

В России насчитывается пока небольшое количество специализированных функциональных подразделений по диагностике расстройств дыхания во время сна (лаборатории сна) – около 15, но уже появились врачи, которые специализируются по сомнологическими проблемам.

Активную позицию в этом вопросе занимает общество врачей пульмонологов, неврологов, кардиологов. Большой интерес проявляют специалисты в области болезней ЛОР-органов, гастроэнтерологи, урологи, стоматологи и т.д.

Интенсивная пульмонология.

В отделениях интенсивной пульмонологии применяются методы диагностики и лечения, которые если и применяются в других службах, то чрезвычайно редко. Широкое использование бронхологических методов, систем мониторирующие газо-обменную функцию легких, функциональное состояние респираторных мышц, бактериологические и некоторые другие методы диагностики. Организация системы контроля за жизненно важными функциями и ухода за больными, находящихся в критическом состоянии, явились определяющими факторами в создание подобных отделений. В последние годы, когда возросло число торакальных операций, особенно по поводу эмфиземы легких, эти отделения берут на себя функцию оказания послеоперационной помощи таким больным.

Врачи, работающие в отделениях интенсивной пульмонологии, должны владеть методами вентиляционных пособий и четко определять показания к ним в определенной клинической ситуации. В этих отделениях широко используются методы аэрозольной терапии, среди которых при оказании экстренной помощи на первое место выходит введение лекарственных препаратов через небулайзеры (симпатомиметики, холинолитики, ингаляционные стероидные гормональные препараты, физиологический или гипертонический растворы). Особенно большие изменения произошли с развитием эндоскопических методов и возможностью местно применять терапию лазером. Другим достижением в лечебных программах удалось достичь с применением неинвазивной вентиляции легких.

Среди больных блоков интенсивной пульмонологии тяжелую группу составляют больные с нозокомиальной пневмонией и другими инфекционными респираторными заболеваниями. В настоящее время выработаны дифференцированные программы ведения больных с разной патологией дыхательных путей, в том числе больные страдающие муковисцидозом, осложненным рецидивирующими пневмотораксами.

В эти же отделения поступают больные с легочным кровотечением, которые нуждаются в проведение ангиологических и бронхологических методов диагностики.

В России интенсивная пульмонология делает первые шаги, её развитие очень важно для практического здравоохранения.

СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Органы управления здравоохранением и пульмонологическая служба является организаторами и координаторами по социальной поддержке больных с патологией легких, оказываемой органами государственной власти и местного самоуправления, благотворительными фондами, общественными организациями, международными неправительственными организациями и прочими учреждениями.

Медицинский персонал пульмонологических отделений должен иметь дополнительный отпуск и 25% надбавку за вредные условия труда и льготы, установленные органами государственной власти и местного самоуправления.

СОТРУДНИЧЕСТВО С МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

Сотрудничество с Всемирной организацией здравоохранения, Международной федерацией обществ Красного Креста и Красного полумесяца, Европейским респираторным сообществом, Американским торокальным сообществом, иными государственными организациями по различным направлениям пульмонологии является высоко полезным и способствует борьбе с болезнями органов дыхания в России. Все программы, реализуемые международными организациями в России и ее отдельных административных территориях, должны соответствовать основным принципам Национальной Программы по организации пульмонологической службы и быть полностью открыты для контроля со стороны Минздрава РФ.

Директор НИИ Пульмонологии МЗ РФ,

Председатель секции пульмонологии №11

Ученого Совета Минздрава России,

главный пульмонолог России,

академик РАМН, профессор А.Г.Чучалин

Спирометр СП-3000
медоборудование, ПО для медицины, медицинские переводы, оборудование для видеонистагмографии, системы скоростной съёмки ПО для обработки изображений